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法務局

訴願類

訴願書

請先詳閱臺北市政府法務局訴願須知(pdf檔案)

下載 訴願書 (doc檔案)| 訴願書(pdf檔案) | 訴願書ODT版

訴願書

104年3月印製

稱謂

姓名

(或法人、機關名稱)

出生
年月日

身分證明文件字號

住所或居所

(事務所或營業所)

聯絡電話

訴願人

  (法人免填)   

代表人

(無則免填)    

代理人

(無則免填)    

訴願案件辦理進度
手機簡訊通知服務

□請以簡訊告知訴願案進度,行動電話號碼:
□不需要此服務

原行政處分機關

 

訴願人收受或知悉
行政處分之年月日

 

訴願請求(即請求撤銷之行政處分書發文日期、文號或其他)

事實與理由

此 致

(原行政處分機關全銜)

訴願人

代表人 (簽名或蓋章)

代理人

中華民國   年   月   日

附 件:

副 本 已 於   年   月   日 抄 送 訴 願 管 轄 機 關