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法務局

訴願類

視訊訴願服務申請書

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臺北市政府訴願審議委員會視訊訴願服務申請書

首案文號

 

訴願人

 

申請人之身分

□訴願人   □參加人   □利害關係人(請擇一勾選)

申請人

姓名(公司名稱)

(簽名或蓋章)

出生年月日

 

身分證統一編號

 

地址

 

聯絡電話

 

代表人

姓名

 (簽名或蓋章)

出生年月日

 

身分證統一編號

 

地址

 

聯絡電話

 

代理人

姓名

 (簽名或蓋章並附委任書) 

出生年月日

 

身分證統一編號

 

地址

 

聯絡電話

 

申請理由

 

使用處所

原處分機關:__________________
□ _______________________ 區公所
□ 其他:_______________________

參加人及利害關係人請釋明與本訴願案之利害關係:

 

 

1、試辦階段得使用視訊訴願服務之處所如下:
  (1)臺北市政府及所屬機關。(2)其他行政機關經本會同意者。
2、本申請表填寫後,請向本會遞送(地址:11008臺北市信義區市府路1號8樓東北區),
  訴願服務專線:02-87801252。

中 華 民 國  年  月  日